Брать у государства или идти к волонтерам? Почему протезирование для бойцов превратилось в выбор и что с этим делать

Систему протезирования за бюджетные средства ждут изменения, которые должны снять часть вопросов

Пока государство декларирует бесплатное протезирование, у военных, получивших ампутации на фронте, и волонтеров, которые им помогают, остаются вопросы к системе. Среди ключевых – низкая предельная стоимость протезов, что ограничивает их выбор. А также в целом затянутая процедура, ведь поначалу бойцам предлагают механический протез, который можно сменить на другой высшего класса только через год. Это в итоге отражается на количестве защитников и защитниц, получающих шанс на возврат в боевые подразделения. При этом представители госструктур и связанные с ними организации считают использование средств рациональным и уверяют, что готовят изменения, которые улучшат ситуацию.

Об основных вопросах, связанных с протезированием военных, "Телеграф" поговорил с бойцами, потерявшими на войне конечности, активистами и чиновниками.

Протезирование – не начало и не конец истории ампутации

С начала полномасштабного вторжения тема протезирования постоянно находится на повестке дня. И вряд ли из нее исчезнет в ближайшие годы, ведь активные боевые действия на значительных участках фронта и обстрелы населенных пунктов только увеличивают количество украинцев, нуждающихся в установке искусственных конечностей. При этом периодически в публичной плоскости возникают споры вокруг этой темы. Очередная вызвана темой сборов на протезирование, одни их критикуют, подчеркивая, что существует государственная программа протезирования, другие защищают и обвиняют чиновников в неэффективном использовании средств.

Вспомогательные средства реабилитации, а в перечне не только протезы, но и ортезы (специальные медицинские устройства для восстановления нарушенной функции суставов и позвоночника – Авт.), кресла колесные, костыли, ходунки, а также мебель, средства для ориентирования и обмена информацией в Украине бесплатны. Общий порядок обеспечения ими определенных категорий граждан регламентирует Постановление Кабмина №321, принятое еще в 2012 году. А в 2014-м правительство разработало еще один документ – Постановление Кабмина №518, урегулировавшее вопросы протезирования/ортезирования изделиями повышенной функциональности по новейшим технологиям, в том числе зарубежным, а также обеспечение людей, потерявшими конечности, специальными изделиями для занятий спортом. Оба, с изменениями, действуют по сей день и именно "под них" выделяется бюджетное финансирование. По данным Фонда социальной защиты лиц с инвалидностью, в первом случае это 4 млрд. 297,7 млн. на текущий год, во втором – 1 млрд. 61 млн. гривен.

Путь пациента с ампутацией, независимо от того гражданский это человек или военный, пострадал он в результате боевых действий или нет, представлен, кажется, на всех возможных ресурсах – от профильного министерства и Правительственного портала до страниц реабилитационных центров и специально созданного ресурса Protez Hub. Главное, на чем акцентируется внимание в этих сообщениях: непосредственно протезирование – не первый и не последний этап восстановления. Ему предшествуют оперативное вмешательство, заживление и допротезная реабилитация, а после него следует снова реабилитационный период и адаптация. Для получения вспомогательного средства для замены утраченной части или целой конечности важно получить соответствующее заключение. За его формирование отвечает врачебная комиссия, специалисты медико-социальной экспертной комиссии (эта структура в соответствии с решением СНБО будет ликвидирована до конца года, а экспертизу планируют проводить в кластерных и сверхкластерных больницах — Авт.) или мультидисциплинарной реабилитационной команды.

Следующим шагом является формирование пакета документов и их подача через социального работника в больнице, Центр предоставления админуслуг или теруправления Фонда социальной защиты лиц с инвалидностью. Также есть вариант обращения через электронный кабинет лиц с инвалидностью. После получения направления пациент может выбрать и обратиться в протезное предприятие (их около 70), со специалистами которого и происходит подбор и установка протеза. Каким он будет и сколько будет стоить, зависит от многих факторов, в частности, от уровня ампутации. Если, например, нога ампутирована ниже колена, конструкция будет проще, если выше, то она будет иметь такой важный элемент как коленный сустав, что существенно влияет на цену.

Но есть максимум, который государство готово платить за изготовление вспомогательных средств реабилитации. Он установлен приказом Минсоцполитики №158 от 25.02.2022. Последний раз, по данным Фонда социальной защиты лиц с инвалидностью, предельные цены на протезы изменялись в начале июня 2024 года – в среднем они увеличены на 20%. Стоимость первичного протеза нижней конечности колеблется от 24,5 тыс. до 856,5 тыс. гривен, а верхней – от 15,6 до 543,4 тыс. гривен. Протезы повышенной функциональности по новым технологиям должны стоить от 934,7 тыс. до 2,8 млн. гривен, если речь идет о верхних конечностях, и от 441,2 тыс. до 1,4 млн. гривен, если о нижних. За протезы для занятий спортом государство готово заплатить от 394,4 тыс. до 426,6 тыс. гривен (верхние конечности) и 364,2 тыс. до 559 тыс. гривен (нижние конечности).

При этом только в мае этого года правительство пересмотрело норму, которая не позволяла военным изменять первичные протезы на более сложные технологически, а значит, более дорогие, до истечения срока их эксплуатации. А он обычно составляет три года, но теперь претендовать на новую искусственную конечность за государственный счет бойцы могут через год.

Лучший вариант нашел с третьей попытки

Военные, имеющие опыт протезирования, по-разному оценивают, как работает государственная программа. Те, кто ею воспользовались и остались довольны качеством услуг и конечным результатом, отмечают: работает не все идеально, но максимально в совершенстве для страны, продолжающей вести войну. Такого мнения, например, придерживается боец 47 отдельной механизированной бригады Михаил Бакалюк, потерявший ногу на Запорожском направлении весной 2023 года.

– Ампутация – это травматично и неожиданно, твой организм к этому не готов. Так что когда проходят операции, заживают раны, формируется культя, у тебя все болит и твое сознание работает немного по-другому, — говорит о первых ощущениях в разговоре с "Телеграфом" Михаил. – Ты более безразличен ко всему, и в этот момент становишься очень уязвимым в плане манипуляций. Тебе просто хочется попасть в место, где твои проблемы за тебя решат. Для меня тогда таким был реабилитационный центр Unbroken. Думал, если окажусь в нем – будет мне счастье, но произошло по-другому. Сначала гидравлический коленный узел, который мне поставили, оказался слишком активным для меня, его сменили на механику. Затем возникли проблемы с культей, появились остеофиты (костные выступы вдоль краев суставов), начала развиваться неврома (патологический рост нерва). Как следствие – ходить в протезе было больно, даже без него дискомфорт не исчезал.

Михаил добавляет, несмотря на несбывшиеся ожидания по поводу протезирования (а ему по ряду причин в центре так и не подобрали лучший вариант), в учреждении были и плюсы. В частности, хорошо построена система поддержки ментального здоровья и социальной адаптации. Так же не сложилось у него сотрудничество и еще с одним известным реабилитационным учреждением Superhumans centre. Хотя ему здесь и помогли понять источник боли, научили ходить, но идеальной искусственной конечностью тоже не обеспечили.

- Чтобы начать анализировать информацию, принимать решение, нужно время. В моем случае мне понадобилось 9 месяцев, которые я потерял из-за того, что не последовал дельным советам на этапе лечения, – резюмирует Михаил. – И когда, наконец, разобрался, что может предложить государственная программа, то понял, что стоит воспользоваться именно ею. В моем случае это было электронное колено с процессором, а не коленный модуль с гидравликой, который мне предлагали в последнем упомянутом центре. В результате в Одессе в Центре протезно-ортопедической помощи "Теллус" меня запротезировали. На третий день я смог ходить без костылей, то есть получил протез, освободивший мои руки, и которым я могу пользоваться без проблем.

Главный месседж, который я пытаюсь донести до тех, кто перенес ампутацию и размышляет о вариантах протезирования: здесь так не работает, что вот я хочу такой крутой девайс и все! Во-первых, есть объективные физические параметры, от которых будет зависеть, какой протез подойдет. Во-вторых, ты должен определиться, а что ты ждешь от протеза, какой ты видишь дальнейшую жизнь. У меня, например, трое детей, соответственно, я хочу быть активным, ходить повсюду – по неровным поверхностям, лестницам, поэтому хочу получить высокий уровень мобильности. И вот как раз государство дает тебе возможность выбирать, в какой центр обратиться, какие выбрать комплектующие для протеза, с каким врачом работать, чтобы получить наилучший результат, – отмечает Михаил.

Механический протез доставляет дискомфорт

А у бойца 141 батальона 115 отдельной механизированной бригады Вячеслава Ковалева, раненного в декабре 2023 года на Бахмутском направлении, совершенно противоположный опыт. Обломки от взрыва 120-й мины посекли тело военного и почти оторвали левую руку, она осталась висеть на клочках кожи. Но задержка с эвакуацией не оставила шансов на сохранение конечности. После нескольких операций, когда военный немного пришел в себя, начал искать варианты протезирования, мечтая о возвращении в строй.

- Информацию искал в Интернете, потому что врачи в военном госпитале, где я лечился, не рассказывали, как дальше действовать. Почти все, что нужно сделать, какие документы собрать, какие условия получения протеза за государственные средства, в частности, прописаны на сайте Protez Hub, – говорит Вячеслав. – Изучал и другие предложения, в частности остеоинтеграцию – это когда в кость вживляется имплант, а на его внешний стержень прикручиваются части протеза. С одной стороны вроде бы и было удобно, потому что не было бы корсета, культоприемника, но существует риск отторжения импланта, а, значит, реампутацию. В общем, метод новый и недостаточно изучен, поэтому я отверг такой вариант. Также я прошел исследование, которое помогло определить "живые" ли нервные окончания и смогу ли я управлять бионическим протезом. Проверяли меня в одном из столичных центров на специальном устройстве, и результат оказался удовлетворительным. Так что в принципе мне можно было сразу ставить такую современную руку. Конечно, нужно было подождать пока заживет рана и сформируется культя.

Но в рамках государственной программы Вячеславу предложили сразу установить первичный протез. По словам бойца, он стоил примерно 300 тыс. гривен, но и близко не закрыл его потребностей.

- В Стеценко-Центре (ООО "Ортотех-Сервис ГМБХ") получил в августе механический протез, он сгибается в локте, а два пальца – указательный и большой – сжимаются/разжимаются. В комплекте еще должен быть крюк, на который можно что-то нацепить и переносить, но в протезном центре его не было вналичии. Заказали, так что жду, – объясняет особенности военный. – Но в целом это такая имитация, будто у тебя есть рука, но она не функциональна, ею не то, что сложно, а почти невозможно что-либо сделать. Чтобы сжать пальцы, нужно напрягать все тело, что доставляет дискомфорт. А когда ты используешь бионический протез, там специальные датчики на культе считывают сигнал от сокращения мышц и позволяют выполнять движения без напряжения.

Есть, конечно, современные протезы, стоимость которых полностью покрывает государство. Но они, во-первых, рассчитаны только на незначительную нагрузку, кажется до 3 кг, во-вторых, их следует беречь от воздействия воды. Но поскольку меня не оставляет мысль пойти дальше служить, то я предпочел бы получить такую искусственную конечность, чтобы быть эффективным. В соответствии со всеми требованиями я вместе с врачом определился, что локоть должна быть с электронным управлением, а кисть фирма Taska — она водостойкая. Общая стоимость – 3,6 млн. гривен: государство может профинансировать часть, еще 1,3 млн. гривен я должен доплатить. Всей суммы у меня, конечно, нет. Немного собрал средства за счет доплат, которые получал во время лечения. Плюс, поскольку у меня инвалидность (МСЭК определила II группу пожизненно) наступила в результате ранения, я имею право на одноразовую выплату. Но этих средств нужно ждать где-то полгода, – говорит военный и подчеркивает, что он хотел бы, чтобы государство финансировало и более дорогие протезы, ориентируясь на запросы военных. Особенно если есть намерение возвращаться в армию после лечения и реабилитации.

Манипуляции на сборах или реальная необходимость

Формально доплата за протез предусмотрена на законодательном уровне. В частности, в упомянутом Постановлении КМУ №518 указано, что оно возможно в случае превышения предельной стоимости и может производиться "за собственные средства участника боевых действий или его законного представителя, за счет местного бюджета или других не запрещенных законодательством источников, в частности благотворительной или гуманитарной помощи" . Но, как настаивают активисты, предельные цены на искусственные конечности далеки от рыночных, что создает ситуацию, когда раненые военные должны сами или с помощью благотворителей искать средства на покрытие разницы. И речь не просто о прихоти, а о желании получить устройство, которое позволит чувствовать себя максимально комфортно и даст больше возможностей в выборе дальнейшего пути.

– Вместе с Министерством обороны мы добились изменений в законодательные акты, регулирующие возможность возвращения на службу военных после ранения. Даже при наличии вывода ВЛК о непригодности к военной службе со снятием с военного учета, – говорит Елена Толкачева, глава Патронатной службы "Ангелы". — То есть, если у бойца есть желание после лечения, протезирования и реабилитации и при наличии согласования с командиром подразделения он может снова быть на фронте. Да, он, возможно, не способен уже идти на штурм, но есть множество других должностей, позволяющих приносить пользу. Мы ежедневно теряем километры украинской земли, нам катастрофически не хватает людей, а представители Минсоца обвиняют бойцов в том, что они объявляют сборы на протезы, говоря, что лучше бы на дроны эти средства направили. Но этими дронами должен кто-то управлять, а в результате действия чиновников для мотивированных людей создаются преграды для возвращения в армию. Даже если боец не планирует снова быть в строю, это неважно, он заслуживает того, чтобы получить лучшее, и государство должно об этом позаботиться.

Упреки в сторону благотворителей и бойцов прозвучали в пост генерального директора Protez Hub и советника министра соцполитики Антонины Кумки. Она пыталась развенчать мифы вокруг государственного протезирования. В частности, ложью она назвала то, что в Украине нет качественных протезных центров протезирования и реабилитации, что только бионические протезы могут вернуть полную функциональность и т.д. А правдой считает только месседж: "Каждый сбор на протезы (которые и так покрывает государство) – это минус одно подразделение снабженное дронами, это минус одна группа обеспеченных и подготовленных боевых медиков, это минус… жизнь ".

На эт получила порцию как обвинений в манипуляции, так и поддержки. В первой группе, в частности, был военный Олег Симороз, который в результате подрыва на противотанковой мине получил "высокую парную травматическую ампутацию нижних конечностей с сопутствующими ранениями и ограничением работы верхних конечностей". У себя на странице в Facebook он отметил, что не смог получить нормальные протезы по государственной программе и протезировался в США на средства волонтеров. Именно полученные там искусственные ноги позволили ему улучшить походку и получить безопасность при ходьбе при отсутствии колен. При этом Олег отметил, что проблемными в Украине остаются преимущественно сложные случаи ампутаций, а также назвал требования по получению протезиров, изготовленным по новым технологиям, дискриминационными. И подчеркнул: по его мнению, отечественные протезисты порой не имеют лицензии от производителя на установку технологических современных микропроцессорных протезов, а комплектующие за границей обычно дешевле.

В защиту государственной программы в свою очередь стала, например, представительница центра протезирования "Ортопед" Людмила Михайлик. В комментариях она подчеркнула, что иногда пишет личные сообщения тем, кто объявляет в социальных сетях сборы на протезирование, объясняя, что есть возможность его проведения бесплатно. "Оказывается, что пишет соседка или кума пациента. Операция по ампутации была пару дней назад. О государственной программе ничего не слышали. Каждый случай нужно рассматривать отдельно. Не нужно обесценивать труд тысячи людей", — отмечает Людмила и добавляет, что военные и гражданские, которые воспользовались услугами их центра, получили изделия, "удовлетворяющие их функциональные потребности".

В разговоре с "Телеграфом" представитель администрации этого центра подчеркнул, что упреки в квалификации врачей и их способности работать с современными технологиями точно не выдерживают критики. Ведь у медиков, по крайней мере их учреждения, как и у многих коллег, есть и соответствующие лицензии, и опыт. Кроме того, как зарубежные протезисты, так и отечественные работают с одними и теми производителями узлов для протезов типа Otto Bock, Össur и т.д. Поэтому важно, насколько точно они подобраны под потребности каждого пациента, и как проведена реабилитация. Плюс протезирование в Украине позволяет оперативно реагировать на все изменения у пациентов и проводить профилактику протезов. При этом специалист подчеркнул, что действительно предельные цены на протезы нуждаются в пересмотре, а квалификационные требования к предприятиям, которые выполняют протезирование, стоило бы ужесточить.

Средства есть, протезные предприятия работают

Вопросы, которые поднимали военные и волонтеры по программе протезирования, "Телеграф" адресовал Минсоцполитики. Но за две недели у его руководства не нашлось времени на комментарий из-за занятости. В письменной форме достаточно оперативно и подробно ответ нашему изданию предоставили в Фонде социальной защиты лиц с инвалидностью. В ведомстве не сообщили, существует ли в настоящее время очередь на протезирование. Но отметили: предусмотренные в бюджете на программу 2507110 "Социальная защита лиц с инвалидностью" 5 млрд 853,9 млн гривен (из них на первичное протезирование – 4 млрд 297,7 млн, а на протезирование функциональными протезами – 1 млрд 61 млн гривен ) покрывают в полном объеме потребность в расходах на финансирование протезирования".

На так называемое первичное протезирование (Постановление №321) за первые 9 месяцев года израсходовано в общей сложности 1 млрд 903 млн гривен. Нижние конечности на общую сумму 1 млрд. 763 млн. гривен получили 8 274 человека (из них военнослужащих 1 943, а общая сумма расходов по этой категории составила 832 млн гривен ), а верхние – 633 (из них 323 военнослужащих на сумму 112, 1 млн гривен ). Плюс в октябре запротезироваться еще смогут 248 бойцов и 663 гражданских на общую сумму 216,4 млн. гривен. То есть получается, что за январь-октябрь будет использовано всего 49,3% от предусмотренной в бюджете суммы.

Статистика по протезированию изделиями повышенной функциональности (Постановление № 518) выглядит так: за девять месяцев их смогли получить только 24 участника боевых действий на сумму 46,4 млн. гривен. Также на стадии заключения еще 4 договора "стоимостью" 6,2 млн гривен и на рассмотрении семь пакетов документов еще на 12,4 млн гривен. Таким образом, в этом случае вообще было использовано только 6,12% от суммы, которая есть в бюджете на современные протезы.

Внятного объяснения, почему есть средства (не использованными остаются 3 млрд 669, 8 млн гривен ), есть люди, которым нужны протезы, но они "не встречаются", пока от чиновников нет. Относительно проблемы предельных цен на "искусственные конечности", из-за низкого размера которых может возникать такой разрыв в использовании средств, в Фонде сообщили: "Минсоцполитики подготовлены предложения по внесению изменений в предельные цены на протезно-ортопедические изделия в соответствии с указанными порядками в сторону увеличения… с учетом изменения курса валют и учитывая тот факт, что при изготовлении протезов верхних и нижних конечностей в подавляющем большинстве используются импортные комплектующие". Удивительно, что эти предложения подготовлены только к концу года, а когда будут рассмотрены и утверждены, неизвестно. При этом, несмотря на не очень эффективное использование средств на протезирование в этом году, на следующий планируется заложить еще больше сумму на эту статью – в общей сложности 6 млрд 706,6 млн гривен (+14,6% к 2024 году).

Также в Фонде подчеркнули, что планируется расширить перечень участников боевых действий, которым можно будет устанавливать изделия повышенной функциональности по новейшим технологиям БЕЗ проведения первичного протезирования. Сегодня этот этап могут обойти лишь те военнослужащие, которые имеют ампутации верхних конечностей на уровне плечевого сустава, на уровне средней и верхней трети плеча. Но при наличии показаний, подтверждаемых индивидуальной программой реабилитации, справкой врачебно-консультативной комиссии или решением военно-врачебной комиссии.

Подчеркнули в Фонде и тот момент, что территориальные отделения мониторят ситуацию с результатами протезирования и обеспечения украинцев другими вспомогательными средствами реабилитации. При этом сами люди, получившие такие услуги или изделия, могут заявить об их несоответствии требованиям безопасности или функциональным возможностям. Но с начала года только четыре человека имели претензии к помощи, предоставленной за счет государства.

***

Учитывая чувствительность темы протезирования и большое количество претензий, которые имеют военные и активисты к системе, остается надеяться, что, как и в случае с МСЭК, будут найдены общие точки соприкосновения, а подходы к процессу стану гибче. И это в результате приведет к тому, что все бойцы, равно как и гражданские, смогут пользоваться наилучшими предложениями, существующими на рынке искусственных конечностей.