"Аскорбінка подешевшала": що реально дасть зниження цін на ліки і чого чекати важкохворим

За останні тижні були впроваджені в дію урядові рішення та ухвалені законодавчі зміни, які мають знизити ціни на ліки. Принаймні такого ефекту очікують їхні автори. Гравці фармацевтичного ринку сприймають нововведення скептично, прогнозуючи дестабілізацію ринку лікарських засобів, обмеження доступу до препаратів для лікування тяжких і рідкісних хвороб та в довгостроковій перспективі здорожчання медикаментів. Натомість представники пацієнтської спільноти більш обережні в оцінках, хоча й визнають певні ризики запропонованих державою змін, але мають власні пропозиції покращення ситуації.

"Телеграф" поговорив про ситуацію з Інною Іваненко — виконавчою директоркою Благодійного фонду "Пацієнти України", який об'єднує 39 громадських організацій та представляє інтереси 4,5 млн пацієнтів з тяжкими та рідкісними захворюваннями.

В переліку й без того дешева аскорбінка

- В середині лютого Рада національної безпеки та оборони України ухвалила рішення щодо комплексу заходів, покликаних забезпечити зниження цін на медичні препарати через регуляцію з боку держави тощо. З 1 березня, зокрема, на 30% мала подешевшати сотня препаратів – чи відбулось це?

- Ми проаналізували ціни на сайті tabletki.ua, і можна констатувати, що, так, національні виробники знизили ціни на топ-100 препаратів, як це було прописано в рішенні РНБО. Але цікава деталь, на медикаменти, які не увійшли до переліку, навпаки вони трохи підвищили ціни і таким чином, думаю, збалансували свої витрати. Наприклад, краплі від закладеності носа одного з виробників зі списку подешевшали, тоді як спрей цієї ж марки подорожчав. При цьому ми побачили незначне (на 10%) зростання вартості на іноземні лікарські засоби. Взагалі про цей список треба сказати, що до нього увійшли й так недорогі препарати. Зокрема, всі жартували, що подешевшає аскорбінка, вартість якої всього 7 гривень. А загалом середня ціна ліків у цьому списку – жарознижувальних, знеболювальних, ліків проти застуди, шлунково-кишкових та серцево-судинних захворювань — 115 гривень.

Це така була швидка ручна ініціатива. Але в законі й в рішенні РНБО прописані складніші кроки, які мають вплинути на зниження цін. Подивимось, як вони спрацюють. Один з таких – реферування та декларування ціни на всі лікарські засоби, тобто їх формування залежно від цін у європейських країнах.

- На які країни буде орієнтуватися МОЗ при визначенні вартості препаратів?

- Це будуть Польща, Словаччина, Чехія, Латвія, Угорщина, Молдова, Румунія та Болгарія, тобто країни з дійсно помірними цінами на препарати. Перелік визначений у проєкті постанови Кабміну "Деякі питання державного регулювання цін на лікарські засоби", що перебуває на громадському обговоренні. А розрахунки проводитимуться таким чином: беруться чотири найнижчі ціни на препарат в референтних країнах, відкидається найменша і на основі трьох, що лишились, виводиться середній показник. Це й буде гранична референтна ціна для України. Й таким чином ми вийдемо на наближену до європейських країн ціну на медикаменти.

- Тобто цю пропозицію від міністерства ви оцінюєте як позитивну?

- Ось так на весь асортимент препаратів реферує ціни тільки Молдова. Загалом європейські країни роблять це тільки на ліки, що проходять за програмами відшкодування (реімбурсації). Це нормально. Побачимо, як система спрацює у нас, як вплине на пацієнта, а це покаже лише реальна ситуація в аптеках, коли ця інновація буде запроваджена. Як тоді відреагує ринок, чи підуть якісь препарати з нього, чи ні. Тому поки я не берусь оцінювати, добре чи погано реферувати ціни у вільному аптечному ринку, це можна буде зробити пізніше.

- В Україні такого досвіду реферування цін на ліки до того не було?

- Так, на весь ринок ця процедура вводиться вперше. До цього реферування цін застосовувалось лише в рамках програми "Доступні ліки" для реімбурсації (часткового чи повного відшкодування вартості ліків, відпущених за рецептом коштом Держбюджету. — Авт.) Так це і в Європі працює. Все, що відшкодується, відповідно реферується з іншими країнами, але це 70% ринку аптечних препаратів. А в Україні лише 7%. Й на цю частку ліків ціни будуть реферуватися, як і раніше, а на решту, які не входили до програми "Доступні ліки", а їх багато, реферування буде відбуватися за новою процедурою.

Забезпечення квотування – під питанням

- Крім того, в останні дні зими був підписаний президентом, а 1 березня набув чинності Закон України № 4239-IX (реєстраційний номер 11493) "Про внесення змін до деяких законів України щодо особливостей державної реєстрації лікарських засобів, які можуть закуповуватися особою, уповноваженою на здійснення закупівель у сфері охорони здоров’я, та врегулювання окремих питань, пов’язаних з реалізацією лікарських засобів". Його довго обговорювали, критикували представники фармацевтичної спільноти. На вашу думку, чи дійсно в ньому закладені певні ризики? Й ефект може бути зворотним – не зниження цін та доступність ліків, а їх здорожчання й зникнення з полиць певних позицій?

- До закону була внесена правка від Юлії Тимошенко, я б сказала, не дуже притомна. Відповідно до неї будуть запроваджені квоти для дистриб’юторів, тобто компаній, які закуповують ліки в українських виробників або в імпортерів та постачають їх до аптечної мережі. Це, на думку народної депутатки, було потрібно зробити, бо, за її твердженням, два великих дистриб'ютори, які в нас є, монополізували ринок, зловживають цим становищем, й саме вони "накручують" ціни. Хоча це не доведено, принаймні Антимонопольний комітет з такими заявами на загал не виходив. Й пропонувалось, щоб кожен виробник або імпортер продавав дистриб'ютору не більше ніж 20% від тогорічних обсягів продажів своїх препаратів. Таким чином це начебто має стимулювати інших дистриб’юторів брати препарати й розповсюджувати. Тобто позиціюється, що ця норма має розбити монополію, але, як вона насправді спрацює, ми не знаємо.

Наразі через те, що саме ця ідея з квотуванням багато місяців поспіль проштовхувалась й лобіювалась, складається враження, що за цим щось стоїть. Можливо, є якась компанія, яку хочуть завести на ринок. В Україні на сьогодні зареєстровано 300 дистриб’юторів, але реально дієвих і потужних – два. На початку повномасштабної війни вже була спроба долучити й інших дистриб’юторів для забезпечення потреб аптекарської мережі, але ідея провалилась. Тому й зараз є побоювання, що інші "гравці" можуть просто не впоратися з обсягами, адже на них прийдеться 60% ліків, якщо по 20% заберуть ці дві компанії. В дискусіях, які точились навколо цієї правки, ми пояснювали Юлії Володимирівні, що це може залишити аптеки без ліків. В результаті до кінцевого варіанту закону увійшов трошки пом’якшений варіант норми. А саме: якщо не будуть спроможні дрібні дистриб'ютори забрати продукцію, то виробники або імпортери ліків можуть продати понад 20% тій фірмі, яка здатна це зробити.

Проте виробники та імпортери говорять, що не знають, як її операціоналізувати. Чи мають вони обійти всіх трьохсот дистриб'юторів і запропонувати лікарські засоби й почекати, візьмуть вони в роботу їх по 20-відсотковій квоті чи ні. А потім звертатися до тих, хто точно візьме, бо весь час закуповував продукцію і постачав до аптек. Тобто як застосувати на практиці цю вимогу, ніхто не знає. Й оце нерозуміння – це також велика загроза. Адже виробники чи імпортери можуть сказати, що їм краще взагалі нічого не робити, чим порушувати закон, намагаючись не зупинити забезпечення ліками аптек.

- Представники фармбізнесу та аптечної спільноти наводять ще й інші мінуси закону. Зокрема, включення до Національного каталогу ліків тільки препаратів, за якими виконано вимогу щодо ціни. Й це, за їх словами, може призвести до зникнення певних ліків тощо. Чи дійсно є така загроза?

- Зараз тривають наради, консультації з цього приводу на рівні МОЗу та за участі заступниці керівника Офісу президента України Ірини Верещук. Всі заяви про те, що ми не зможемо виконати умови, ми підемо з ринку, ретельно вивчаються і шукаються варіанти, як зробити так, щоб всі продовжували працювати, а ціни знижувались. Я скептично ставлюся до цього галасу, бо ціни навіть на вітчизняні ліки у нас дуже високі. Виробники за 2024 рік підняли їх в середньому на 130%, тобто ріст швидший за інфляцію. Та й збільшення ціни відбувається на кожному етапі, бо є імпортер, є дистриб'ютор, є аптека – всі хочуть заробляти, а платити маємо ми з вами. До того ж у нас аптеки теж монополісти, адже продавати лікарські засоби можна тільки в них. При тому, що в Європі певні препарати можна купити на заправках та супермаркетах. Тож тут великий комплекс факторів, який впливає на кінцеву ціну. Але з огляду на ситуацію все-таки державне регулювання на часі.

Паралельний імпорт як один з варіантів

— Ви згадали про ліки для важких захворювань, які зазвичай дорогі, й зниження їхньої вартості тільки в перспективі. При цьому чи достатньо їх на ринку?

- З такими групами препаратів насправді дві складнощі. Перша проблема – вартість, я вже згадувала, що ліки, які застосовують для лікування онкології, наприклад, це сотні тисяч гривень. Це непідйомні суми, адже пацієнти змушені купувати їх власним коштом, бо держава забезпечує тільки першу лінію терапії, тобто такі базові лікарські засоби. Але коли йдеться про агресивні форми хвороби, онкологію легень, меланому, різні види раку грудей, і є потреба в другій, третій лініях лікування, для яких застосовуються інноваційні препарати, то ці ліки недоступні. І таку дороговартісну терапію мала б теж оплачувати держава.

Та для цього є дві перешкоди. Перша – недостатній ресурс державного бюджету. Друга – механізм закупівлі цих ліків. У нас він прописаний і відповідає кращим міжнародним практикам. Це договори керованого доступу (ДКД), вони полягають в тому, що держава веде перемовини з виробниками інноваційних лікарських засобів щодо ціни. Інформація про неї є закритою й не доступна іншим країнам, щоб не було тиску на фармкомпанії з їхнього боку. Але процес настільки повільний, що за три роки роботи із застосуванням договорів керованого доступу було укладено всього 14 ДКД. При цьому лише два з них на препарати – один для лікування онкології, інший – спінальної м'язової атрофії (СМА) – є новітніми для України, інші вже закуповувалися через централізовані закупівлі. А в черзі десятки препаратів!

Друга проблема з ліками для тяжких захворювань – наявність препаратів на ринку. Наприклад, зараз багато дітей з різними розладами, серед яких гіперактивність, дефіцит уваги тощо, для лікування яких призначають терапію. Та рекомендовані препарати просто відсутні в аптеках. Натомість у нас є "сірі" аптеки, які ввозять такі препарати, навіть не зареєстровані в Україні, продають через телеграм-канали. Звісно, це ризик, адже невідомо, чи не були порушені правила транспортування та зберігання, чи це взагалі не підробка. Але люди купують від безвиході, або намагаються самі провезти через кордон. Йдуть на таке, бо потрібно лікувати дітей.

- Для розв’язання питання доступності ліків що потрібно було б змінити в законодавстві?

- Ми розглядаємо як варіант – запровадження паралельного імпорту, в тому числі й для аптечних закупівель (на сьогодні він діє для державних та госпітальних закупівель. – Авт.), який діє в європейських країнах – членах ЄС та в Грузії. Простими словами, це можливість офіційно ввозити лікарські засоби з країн, де вони коштують дешевше, без згоди офіційного представника виробника, але з дотриманням усіх норм якості та безпеки. При цьому імпортувати можна навіть в іноземній упаковці, але важливо потім забезпечити українську інструкцію до препарату. І це має вплинути на загальну ситуацію на ринку, створити конкуренцію, адже в Європі вартість деяких препаратів на 70-80% нижча, ніж ми бачимо в українських аптеках, а часом відрізняється в рази! Наприклад, препарат для лікування дитячих розладів психіки із діючою речовиною Метилфенідат в Україні продають за 4900 грн/упаковка, тоді як в Іспанії в 3,6 раза дешевше, тобто за 1350 грн.

На наш погляд, це супер класний інструмент зниження цін в аптечній мережі, який довів свою ефективність в інших країнах. Я не кажу, що це буде колосальний відсоток препаратів, що потрапляє в Україну, скоріше, це будуть точкові позиції. Проте механізм паралельного імпорту допоможе пацієнтам із тяжкими та рідкісними захворюваннями все-таки отримати доступ до потрібних препаратів і нормально жити.

- Якщо підсумовувати, які б ви визначили основні кроки, що можуть мати реальний вплив на цінову політику аптек?

- Нам необхідно розширювати перелік ліків, які підлягають реімбурсації (відшкодуванню) за програмою державних гарантій медичного обслуговування. Адже це теж ефективний механізм зниження ціни. Виробник може на це піти, бо розуміє, що має прогнозований дохід на рік вперед, оскільки пацієнти з хронічними захворюваннями в будь-якому випадку підуть в аптеку, а він отримає компенсацію — повну чи часткову. І цей пункт є в рішенні РНБО, що матиме позитивний ефект.

Крім того, ввести паралельний імпорт для аптечного сектору та стимулювати природну конкуренцію, бо, нагадаю, ми другі після Молдови входимо в експеримент з реферуванням ціни на всі ліки. Все ж таки це такий… ручний варіант. Плюс – зниження бар'єрів для входження на український ринок ліків, що виробляються в країнах зі строгими регуляторними юрисдикціями, такими як Канада, Японія, Швейцарія та інші. Тобто якщо в них певні препарати дозволені для використання, не варто проводити при реєстрації в Україні "даблчек", витрачати на повторну перевірку час, кошти та ресурси. Адже ми довіряємо відповідним інституціям цих країн, тож маємо спростити процедуру. Й коли виробники бачитимуть, що український ринок відкритий, сюди легко потрапити й працювати, це вплине також на доступність препаратів.